La Constitución y el Sistema de Salud

La salud ha estado de manera consistente entre las prioridades sociales según encuestas de opinión. El sistema de salud es percibido como discriminatorio, inequitativo e incapaz de asegurar adecuadamente a la población. Una reforma constitucional no tiene necesariamente que asegurar derechos de salud ni organizar el sistema: eso puede ser dejado a leyes específicas que puedan ser modificadas de acuerdo con cambios en situaciones sanitarias, tecnologías, etc. Sin embargo, el espíritu de la nueva Constitución puede tener impacto sobre el nuevo sistema de salud. Pasar, por ejemplo, de una Constitución que afirma el principio de subsidiariedad a una que incluya el principio de responsabilidad social puede señalar un rumbo para el sistema, sin fijar detalles específicos.

¿Debería la nueva Constitución establecer criterios explícitos sobre cómo organizar el sistema de salud? La salud ha sido una preocupación recurrente y constante en la ciudadanía de acuerdo con los estudios de opinión pública. Los estudios nacionales de opinión pública del Centro de Estudios Públicos (aquí el último, de diciembre de 2019), por ejemplo, han mostrado que la salud ha estado en los últimos años, de manera consistente, entre las tres prioridades a las que el Gobierno debe abocarse. A menudo ha sido la primera preocupación ciudadana.

Por su parte, encuestas realizadas por la Superintendencia de Salud también muestran de manera consistente la insatisfacción que tienen los usuarios del sistema de salud, tanto en FONASA como en ISAPRES. Esta insatisfacción abarca materias variadas, desde el costo que tiene acceder a prestaciones sanitarias entre beneficiarios de ISAPRES, hasta el maltrato al que son sometidos por el personal sanitario entre beneficiarios de FONASA. Según estos estudios, casi la mitad de la población chilena no se siente confiada de que el sistema le entregará un tratamiento efectivo en caso de una enfermedad grave. Es más, el porcentaje de personas que se sienten desprotegidas es sustancialmente mayor entre beneficiarios de ISAPRES que entre los de FONASA. Asimismo, el 40% de la población percibe que no podría pagar los tratamientos en caso de enfermedad grave, fracción que es mayor entre beneficiarios de ISAPRES. De hecho, una mayoría sustancial (por encima del 70%) cree que el sistema debe ser «reconstruido por completo» y/o que se «necesitan cambios fundamentales» en el mismo.

Por otro lado, las encuestas nacionales de salud que se realizan cada seis años en el país desde 2003, dejan claro las enormes desigualdades socioeconómicas que existen en factores de riesgo, uso de cuidados médicos y condiciones de salud. La desigualdad socioeconómica que existe en Chile se traduce en desigualdades tan relevantes que, según estudios recientes, la diferencia en esperanza de vida al nacer entre comunas de la Región Metropolitana puede llegar a los 9 años entre los hombres y hasta 17 años entre las mujeres (Bilal et al., 2019).

La Constitución de Chile asegura a todas las personas el derecho a la protección de la salud en su artículo 19, numeral noveno. En sus incisos segundo a cuarto establece que:

El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.

Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado. (cursiva agregada)

Queda claro que el texto constitucional actual no ha sido suficiente para proteger el derecho al acceso igualitario a cuidados de salud. Ni siquiera ha sido suficiente para aspectos particulares que podrían afectar dicho acceso, como la elección del sistema (estatal o privado) al que la persona desee acogerse. El acceso a prestadores privados de salud (personal médico, clínicas, centros de salud, etc.) tiene una barrera de costos (entre otros aspectos) que es infranqueable para una porción mayoritaria de la población, si es que no son beneficiarios de ISAPRES. A su vez, el «deseo» de ser beneficiarios de una ISAPRE se ve limitado no sólo por el ingreso, sino también por la edad, el sexo, la ubicación geográfica y, notoriamente, por el estado de salud. La Constitución actual no establece taxativamente que las ISAPRES puedan elegir entre las personas con menores riesgos/costos esperados, sino que eso es consecuencia de la falta de regulaciones efectivas y de la impericia política de los actores del sistema para corregir los numerosos problemas que el sistema tiene. Sin embargo, el principio de subsidiariedad que la Constitución actual incluye ha sido a menudo un «escudo» contra la reforma al sector privado de salud.

Cabe destacar que en las constituciones políticas de varios de los países que poseen sistemas de salud considerados como los mejores del mundo, la salud prácticamente no es mencionada. En el caso de Francia, por ejemplo, la Constitución de 1958 no menciona ni una sola vez la palabra ‹salud›, que sólo es mencionada en la Carta del Medio Ambiente elaborada recién en 2004. En ella se estipula que «Cada uno tiene el derecho de vivir en un medio ambiente equilibrado y respetuoso de la salud» (artículo 1). Es decir, no se trata de un artículo que apunte al sistema de salud en sí mismo, sino al medioambiente (que, sin dudas, afecta a la salud de la población). De igual manera, la Ley Constitucional de Canadá de 1867 no menciona ni una sola vez la palabra ‹salud›, como tampoco lo hace la Carta Canadiense de Derechos y Libertades de 1982, ni ninguna de sus numerosas enmiendas. Otros derechos sociales, tales como pensiones y educación son explícitamente tratados, no así salud. Lo mismo sucede con la Ley Fundamental para la República Federal de Alemania de 1949 y sus modificaciones, que no mencionan ni una sola vez la palabra ‹salud› (ni ninguna que se le relacione), aunque sí tiene provisiones para, por ejemplo, el sistema escolar. La Constitución australiana tampoco menciona la palabra ‹salud› y no contiene nada relacionado a su cuidado, aseguramiento o provisión. Por su parte, la Constitución de los Países Bajos sólo menciona que «las autoridades deben tomar medidas para promover la salud pública».

No puede decirse que los sistemas de salud de Francia, Canadá, Alemania, Países Bajos y Australia sean similares (difieren en el carácter público/privado de prestadores y aseguradores, y en las fuentes de financiamiento del sistema, entre otros), excepto en su carácter de seguro social solidario (en riesgos e ingresos). Las constituciones políticas de estos países no dan dicho carácter a los sistemas de salud (todos ellos considerados entre los mejores del mundo tanto por la Organización Mundial de Salud como por la comunidad científica), sino que son leyes particulares dictadas a tal efecto las que determinan esta característica.

A mi juicio, la experiencia chilena y la de estos países tiene dos mensajes para el debate actual constitucional en Chile. El primero es que no es necesario que la futura constitución chilena asegure derechos explícitos en salud. Diría que no es deseable que sea así, debido a que podría generar una judicialización excesiva si esos principios y derechos explícitos no se cumplen en la práctica. El caso colombiano (a partir de su reforma constitucional de 1991) con su creciente judicialización basada en el incumplimiento de garantías constitucionales, es un ejemplo cercano. Tampoco sería deseable que el texto constitucional haga mención al tipo de sistema de salud (por ejemplo, público, privado o mixto) que el país debiera tener. Es el Congreso el que debiese discutir esto en una o varias leyes que reformen el sistema (si eso es lo que se desea).

El segundo mensaje es que si se desea incorporar el aparente consenso social en cambiar estructuralmente al sistema de salud, la nueva constitución podría expresarlo a través de su tono o espíritu. Pasar del ‹espíritu de subsidiariedad› a uno de ‹solidaridad social›, en el que a partir de principios generales (por ejemplo, la responsabilidad colectiva en salud) se fije un rumbo para el sistema, sin fijar detalles específicos. Ese rumbo de solidaridad social puede admitir que el sistema se organice a partir de operadores privados (como el caso de los Países Bajos), principalmente públicos (como en Canadá o Australia), o a partir de un sistema mixto (como el caso de Alemania).

Finalmente, debe tenerse en cuenta que una parte importante de los resultados en salud se determinan fuera del propio sistema. En tiempos normales,  previos a la pandemia, la carga de enfermedad en Chile (medida a partir de los años de vida saludables perdidos por cada enfermedad)  está fundamentalmente determinada por enfermedades crónicas cuyos factores de riesgo son ambientales, conductuales y sociales. Concretamente, el consumo de tabaco, alcohol y de alimentos no saludables,  junto al sedentarismo y la polución ambiental e intra-hogar, es lo que determinaría cerca del 40% de las muertes totales y, al menos, un tercio de los años de vida saludables perdidos en Chile (fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation). Son las personas más pobres y vulnerables aquellas que están más expuestas a estos factores de riesgo. El sistema de salud puede, en el mejor de los casos, permitir un acceso oportuno a quienes efectivamente lo necesiten, pero los resultados de salud estarán muchas veces definidos por factores que se encuentran determinados fuera de él.

Incluso con el escenario improbable de que el nuevo sistema de salud chileno tenga la cobertura, eficiencia y acceso de los sistemas de salud de Canadá, Australia, Alemania o Países Bajos (o cualquiera de los sistemas de salud considerados como los mejores) la salud de los grupos vulnerables se verá escasamente afectada si su exposición a los factores de riesgo no cambia. En este sentido, debe avanzarse decididamente en políticas de promoción de salud, como impuestos saludables, restricciones a publicidad, disponibilidad de productos no saludables a menores, etc. Adicionalmente, se deben implementar acciones de prevención sanitaria que permitan detectar precozmente enfermedades y tratarlas de manera efectiva a lo largo de su desarrollo (que puede ser toda la vida del paciente). De lo contrario, no existirá texto constitucional ni legal que cambie la inequidad sanitaria actual.